凝血因子異常所致出血性疾病的實驗診斷詳解
1.血友病
（1）概述：血友病是一組遺傳性因子Ⅷ和Ⅸ基因缺陷、基因突變、基因缺失、基因插入等導致內源凝血途徑激活凝血酶原酶的功能發生障礙所引起的出血性疾病。包括血友病A或稱血友病甲、因子Ⅷ缺乏癥或AHG缺乏癥；血友病B或稱血友病乙。血友病A、B均為性連鎖隱性遺傳病，基因分別位于Xq28、Xq27.
（2）臨床特點：患者表現為自發性或輕微外傷后出血難止。出血常發生于負重的大關節腔內（膝、踝、肘、腕、髖、肩關節）和負重的肌肉群內（肱三頭肌、股四頭肌、腓腸肌、腰大肌）。尚可發生內臟出血或致命的顱內出血。反復關節腔內出血是本病的出血特征之一，且常致關節腔纖維組織增生和粘連，造成關節畸形和殘疾。
（3）實驗室檢查
1）篩檢試驗：APTT延長，BT、PT、TT正常。
2）糾正試驗：曾用STGT或TGT及其糾正試驗。目前也可用APTT糾正試驗醫學|教育網搜集整理。
3）凝血因子促凝活性檢測：因子活性（Ⅷ：C或Ⅸ：C）減低是常用的確診試驗，依此可將各因子缺乏癥分為重型（<1%）、中型（2%～5%）、輕型（6%～25%）和亞臨床型（26%～45%）醫學|教育網搜集整理。
4）凝血因子抗原含量檢測：因子抗原含量（FⅧ：Ag和FⅨ：Ag）減低或正常。
若結合因子促凝活性檢測的結果，可配對確定各因子的交叉反應物質（CRM）屬于陽性或陰性。
5）排除試驗：做BT和vWF：Ag檢測以排除vWD；做復鈣交叉試驗以排除各因子的抑制物（尤其因子Ⅷ抑制物）。
6）攜帶者和產前診斷：根據臨床需要尚可用基因探針、DNA印跡技術、限制性片段長度多態性作攜帶者診斷及產前診斷。
7）基因分析：深入研究尚需做遺傳基因分析，以確定基因突變的類型，為研究病因、發病機制和基因治療奠定理論基礎。
2.血管性血友病（vWD）
（1）概述：vWD是由于因子Ⅷ復合物中的血管性血友病因子基因的合成與表達缺陷而導致它的質和量異常所引起的出血性疾病。vWD是僅次于血友病甲的另一種常見的出血性疾病。
（2）分型：根據遺傳方式、臨床表現和實驗室檢查的結果，大體可以將其分為三型：
1）Ⅰ型：主要是由于vWF量的合成減少所致，而vWF的多聚體的結構基本正常。本型患者為常染色體顯性遺傳。
2）Ⅱ型：主要是由于vWF的結構與功能缺陷所致，又分為ⅡA亞型、ⅡB亞型、ⅡM亞型和ⅡN亞型。
3）Ⅲ型：主要是由于vWF的抗原和活性均極度減低或缺如所致。Ⅲ型患者為常染色體隱性遺傳，臨床出血嚴重。
（3）實驗室檢查
3.依賴維生素K凝血因子缺乏癥
（1）概述：由于缺乏維生素K所引起的因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和凝血酶原缺乏，稱為依賴維生素K凝血因子缺乏癥。本癥常有明確的病因，且呈多個因子聯合缺乏，因此臨床上除有原發病的表現外，尚有皮膚、粘膜和內臟的出血傾向。臨床常見的原因有吸收不良綜合征、腸道滅菌綜合征、新生兒出血癥、口服抗凝藥等醫學|教育網搜集整理。
（2）實驗室檢查：篩檢試驗APTT、PT延長和肝促凝血酶原激酶試驗（HPT）減低。然而因子Ⅶ：C、Ⅸ：C、X：C和Ⅱ：C水平減低有助于明確診斷。蛋白C和蛋白S活性也降低。
4.肝臟疾病的凝血障礙
（1）概述：出血是肝臟疾病的常見癥狀。出血常表現為皮膚淤斑、黏膜出血（鼻出血、牙齦出血），月經過多，內臟出血（黑便、血尿等），且出血的嚴重程度與肝功能損害的程度成正相關。肝病出血的原因甚為復雜，涉及一期止血、二期止血、纖溶亢進和血小板異常等各個方面，主要與以下幾個方面有關：
①凝血因子和抗凝蛋白合成減少，導致凝血和抗凝機制發生紊亂；
②凝血因子和抗凝蛋白消耗增多；
③異常抗凝物和血FDP增多；
④血小板減少及其功能障礙醫學|教育網搜集整理。
（2）實驗室檢查
小結：肝臟疾病的凝血機制檢查
（1）凝血因子和抗凝蛋白合成減少。
（2）凝血因子和抗凝蛋白消耗增加。
（3）循環抗凝物質和血FDPs增加。
（4）血小板數量減少和功能障礙。
5.遺傳性纖維蛋白原缺陷癥
（1）遺傳性纖維蛋白原缺乏癥：臨床上分為低纖維蛋白原血癥和無纖維蛋白原血癥兩種。纖維蛋白原≤0.9g／L可診斷為低纖維蛋白原血癥；≤0.5g／L可診斷為無纖維蛋白原血癥。
（2）異常纖維蛋白原血癥：它是由于纖維蛋白原分子結構發生基因缺陷所致。包括
①纖維蛋白肽（FPA或FPB）釋放障礙，如異常纖維蛋白原BarelonaⅡ型；
②纖維蛋白單體聚合障礙，如Paris Ⅱ、Ⅲ型；
③纖維蛋白交聯異常，如Tokyo型；
④纖維蛋白原對纖溶酶原結合能力降低，如New York Ⅰ型等醫學|教育網搜集整理。
延長的CT、APTT、PT、RVVT、爬蟲酶時間和減低的PAdT、PAgT，均可被正常血漿或纖維蛋白原所糾正。
6.遺傳性因子ⅩⅢ缺乏癥
（1）概述：本癥是由于因子ⅩⅢ或構成因子ⅩⅢ的亞基遺傳性缺乏或合成速率異常導致因子ⅩⅢa的活性減低，不能有效地使可溶性的纖維蛋白單體交聯成穩定的纖維蛋白。純合子患者常有延遲性出血（創傷、手術當時出血不多，12～36小時后出血增多），創面愈合不佳（愈合延遲和瘢痕攣縮）以及生育能力低下（女性常有習慣性流產，男性多不育），新生兒的臍帶殘段出血等。雜合子型患者一般無出血傾向。
（2）實驗室檢查：有臨床出血而APTT、PT 正常時，首先懷疑本癥F ⅩⅢ定性試驗即尿素溶解試驗，該試驗特異度高，靈敏度低，不能檢出雜合子型的患者。如需要進一步進行F ⅩⅢ定量檢測。
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